Почему так важно объективно измерять уровень восстановления лицевого нерва? Ответ очень прост: что мы можем измерить, то мы можем контролировать! В клинике Crystal Touch мы всегда начинаем наши реабилитационные программы с измерения уровня восстановления лицевого нерва и проведения теста на синкинетическую корреляцию, прежде чем определять компоненты программы. Нам необходимо объективно знать, насколько восстановился лицевой нерв и каков уровень синкинетической корреляции между мышцами, прежде чем начинать реабилитацию.
Примерное время чтения: 21 минута
Замеры уровня восстановления лицевого нерва
Важность электронейромиографии (ЭНМГ) при неврите лицевого нерва можно сравнить с рентгеном при переломе ноги. Если человек сломал ногу, врачу, прежде чем назначить оптимальный способ лечения, необходимо сделать рентгеновский снимок, чтобы понять, где именно и как сломана кость. Ни один врач не начнет операцию по фиксации сломанных костей без предварительного рентгена.
То же самое касается и лицевого нерва. Электронейромиография (ЭНМГ) — это своего рода рентген для лицевого нерва. Анализируя реакцию лицевых мышц на электрические стимулы, мы можем объективно измерить, в какой степени регенерировала каждая из ветвей лицевого нерва. Это позволяет нам «увидеть» уровень функциональности нерва. В свою очередь, эти результаты помогают нам понять, что именно необходимо делать в процессе реабилитации, чтобы улучшить состояние пациента.
Измерение уровня синкинетической корреляции
Другая методика, основанная на ином подходе к анализу, помогает нам измерить уровень синкинетической корреляции (УСК) между лицевыми мышцами, вовлеченными в содружественные движения (синкинезию). Хотя некоторые субъективные методы оценки синкинезии существуют, в клинике Crystal Touch мы разработали протокол объективного количественного измерения для оценки интенсивности синкинезии. Это помогает нам определить отправную точку реабилитационной программы, а также измерять прогресс наших пациентов.
Посмотрите видео или прочитайте статью ниже, чтобы узнать больше о ЭНМГ и тесте синкинетической корреляции.
Перейти к:
Исследование нервной проводимости (измерение уровня восстановления)
Тест синкинетической корреляции (измерение синкинезии)
Исследование нервной проводимости (ЭНМГ)
Как следует из названия, исследование нервной проводимости (электронейромиографии — ЭНМГ) позволяет измерить, насколько хорошо нерв, в нашем случае лицевой нерв, способен проводить электрические сигналы между мозгом и лицевыми мышцами.
Для проведения измерений мы используем электромиограф производства компании Neurosoft . С помощью этого устройства мы можем измерять и регистрировать реакции лицевых мышц на внешнюю стимуляцию. Анализ этих реакций позволяет оценить уровень восстановления лицевого нерва.
Исследование нервной проводимости мышц, участвующих в движении (мышц тела), является распространенным методом диагностики при сомнениях в правильном функционировании нервов или мышц. Оно регулярно используется в неврологических исследованиях.
По нашему опыту, электронейромиография (ЭНМГ) лицевого нерва применяется не очень широко в большинстве стран. Она обычно используется в странах СНГ: России, Украине, Беларуси и т.д. Иногда её применяют в Бразилии и странах Дальнего Востока. В Западной Европе, США и Канаде это не является стандартной практикой и используется крайне редко. Вероятнее всего, это связано с тем, что паралич Белла не является приоритетным направлением для медицинских учреждений, поскольку он не представляет прямой опасности или риска для здоровья или жизни пациента. Это повреждение всего лишь одного-единственного нерва в нашем организме. Другой причиной может быть то, что оборудование и сама процедура этого исследования обходятся довольно дорого.
Расширенный протокол для ЭНМГ от клиники Crystal Touch
Мы внесли некоторые изменения в стандартный протокол ЭНМГ, чтобы более детально измерить уровень восстановления лицевого нерва. Протокол электронейромиографии (ЭНМГ) уже используется в других учреждениях, работающих с пациентами с параличом лицевого нерва. В нашей клинике мы внесли некоторые изменения в стандартный протокол, чтобы сделать измерения более точными и получить более полную картину уровня восстановления каждой ветви лицевого нерва.
В обычном стандартном протоколе используется 3 или 4 точки (3 или 4 мышцы). Мы расширили этот список до 6 мышц и мышечных групп: (1) лобная мышца, (2) круговая мышца глаза, (3) носовая мышца и мышца, поднимающая верхнюю губу, (4) две скуловые мышцы, (5) круговая мышца рта и (6) подбородочная мышца вместе с мышцей, опускающей угол рта. Точки фиксации результатов для этих мышц вы можете увидеть на Рисунке 1.
Рекомендуемая статья: Мышцы лица и их функции.
Чтобы сделать измерения более точными, мы также изменили привычную практику стимуляции нерва. Обычно стимуляция проводится непосредственно за мочкой уха и перед ней для всех измеряемых мышц. Мы же располагаем стимулирующий электрод на каждой конкретной ветви лицевого нерва. Таким образом, мы посылаем очень узко направленный стимуляционный сигнал, что позволяет нам оценить уровень восстановления каждой отдельной ветви лицевого нерва. Точки стимуляции показаны на Рисунке 2. Желтыми кружками обозначено расположение анода, а синими — расположение катода.
Как проводится ЭНМГ
Когда мы проводим электронейромиографию (ЭНМГ), мы последовательно прикладываем стимулирующий электрод к 6 точкам, описанным ранее. Через этот электрод мы подаем небольшие электрические сигналы. Мы используем три уровня мощности сигнала: 10 мА, 20 мА и затем 30 мА (такие уровни стимуляции не вызывают боли). Полученные графики на экране показывают нам, как лицевые мышцы реагируют на этот сигнал в зависимости от того, какую именно ветвь лицевого нерва мы стимулируем. Для точности измерений мы исходим из допущения, что сами лицевые мышцы функционируют правильно, а поврежден только лицевой нерв.
В зависимости от интенсивности стимуляции, а также от формы и амплитуды электрического ответа мышц, можно сделать вывод о том, насколько хорошо или плохо восстановилась соответствующая ветвь лицевого нерва.
Примеры результатов ЭНМГ
Здоровый человек
Давайте рассмотрим несколько примеров электронейромиографии (ЭНМГ) здорового человека. На шести изображениях ниже показаны результаты исследования для каждой точки стимуляции на обеих сторонах лица. Мы видим, что как правая сторона (верхний график), так и левая сторона (нижний график) выдают практически одинаковый ответ на минимальную стимуляцию в 10 мА. Это означает, что лицевой нерв с обеих сторон проводит сигналы с одинаковой эффективностью и полностью здоров.
Графики идентичны по форме, амплитуде и задержке. Пик показывает, сколько времени требуется электрическому сигналу, чтобы достичь лицевой мышцы от точки стимуляции и вызвать максимальное сокращение.
Пациент с длительным невритом лицевого нерва
Что происходит при повреждении лицевого нерва? На двух изображениях ниже вы можете увидеть пример застарелого паралича лицевого нерва: испытуемая, женщина 56 лет, два года с момента начала заболевания. На обоих рисунках линии 1, 2 и 3 показывают пораженную сторону (правую), а линии 5, 6 и 7 — здоровую сторону (левую). Каждая линия соответствует определенной интенсивности стимуляции: линии 1 и 5 показывают 10 мА, 2 и 6 — 20 мА, а 3 и 7 — максимальную интенсивность в 30 мА.
Это m. Frontalis, лобная мышца. На здоровой стороне нерв работает нормально (линии 5, 6 и 7). На пораженной стороне мы видим довольно скромный ответ на минимальную стимуляцию (линия 1). При более высоких уровнях стимуляции (линии 2 и 3) сигналы становятся заметно сильнее, но они отличаются от здоровой стороны по форме, латентности и амплитуде.
Очень похожая картина наблюдается и на круговой мышце глаза. Как мы можем здесь видеть, на здоровой стороне регистрируются идентичные сигналы при всех уровнях стимуляции (линии 5, 6 и 7). При этом на пораженной стороне мы видим весьма скромные ответы. Это указывает на то, что, хотя с момента начала заболевания прошло уже два года, уровень восстановления этой ветви нерва остается относительно низким.
Разница в ответе на стимуляцию между пораженной и здоровой стороной не означает, что нерв на пораженной стороне мертв. Если бы он был мертв, то графики ответа были бы плоскими независимо от уровня стимуляции. Он не мертв, он работает. Эта разница означает лишь то, что не все поврежденные волокна восстановили связь со своими лицевыми мышцами. Кроме того, качество электрической изоляции у восстановившихся нервных волокон ниже, чем на здоровой стороне.
Давайте подробнее рассмотрим остальные мышцы.
Это m. Nasalis — мышца, которая поднимает верхнюю губу и сморщивает нос. Ситуация здесь аналогична предыдущим. На здоровой стороне ответы практически идентичны при каждом уровне стимуляции (линии 5, 6 и 7), а на пораженной стороне наблюдается более слабый ответ (линии 1, 2 и 3).
Musculi Zygomatici — скуловые мышцы, которые отвечают за улыбку. В первой части всех линий (пик, направленный вниз) мы можем видеть довольно схожие ответы, при условии высокого уровня стимуляции. На втором пике (пик, направленный вверх) заметно, что уровень восстановления одной из двух мышц ниже. Этот пик соответствует большой скуловой мышце (m. Zygomaticus major).
m. Orbicularis Oris — круговая мышца рта. На графиках также видны очень четкие различия между здоровой и пораженной стороной.
Мы также можем заметить довольно ощутимую разницу между здоровой и пораженной стороной в m. Mentalis и m. Depressor Anguli Oris — мышцах, которые опускают угол рта и подтягивают подбородок вверх. Они часто мешают формированию симметричной улыбки. Как мы видим, уровень восстановления мышцы, опускающей угол рта, довольно высокий, поэтому ответный сигнал крупный. Соответственно, эта мышца даже при относительно невысоком общем уровне восстановления вполне способна оказывать сильное сопротивление улыбке у пациентов с длительным невритом лицевого нерва.
Это краткое описание того, как проводится электронейромиография (ЭНМГ). Разумеется, в ходе нашей реабилитационной программы мы следим за изменениями в состоянии нерва. Обычно мы проводим ЭНМГ во время самого первого визита пациента в клинику. Второе измерение мы делаем после завершения первого модуля реабилитации — во время или после четвертого визита пациента. Это контрольное измерение позволяет нам увидеть, насколько успешно продвигается восстановление нерва.
Тест на синкинетическую корреляцию
Существующие методы измерения синкинезии (субъективные)
Существует несколько методов оценки синкинезии:
- Большинство из них представляют собой опросники вроде «как вы чувствуете то, как вы чувствуете это» и так далее. Оценка проводится либо самим пациентом, либо терапевтом. Затем на основе визуальных наблюдений пациента или специалиста выставляется определенный балл. В ходе реабилитации вы отслеживаете, как этот балл изменяется.
- Существуют также методы оценки синкинезии с помощью видеоанализа. Это значит, что вы сидите перед видеокамерой, которая записывает движения различных частей вашего лица. Затем компьютер сравнивает движения здоровой и пораженной стороны. Таким образом, программа фактически измеряет разницу в движениях здоровой и пораженной стороны и на основе этих визуальных наблюдений оценивает синкинезию.
- Насколько нам известно на данный момент, за исключением разработанного нами в клинике теста на синкинетическую корреляцию , других инструментальных тестов для количественного измерения синкинезии не существует.
Как проводится тест синкинетической корреляции
Когда мы проводим тест на синкинетическую корреляцию (Synkinetic Correlation Test), мы размещаем на лице в общей сложности четыре регистрирующих электрода. Сначала мы накладываем два электрода на верхнюю часть лица: на лобную мышцу и m. Orbicularis Oculi (круговую мышцу глаза). Два других электрода мы размещаем в области скуловых мышц и подбородка: на m. Mentalis и m. Depressor Anguli Oris. Таким образом, мы измеряем показатели в двух зонах, которые наиболее активно вовлечены в синкинетические паттерны.
Окуло-оральная (глазо-ротная) синкинезия означает, что когда пациент закрывает глаза или моргает, уголок рта обычно непроизвольно двигается. Иногда в этот процесс также вовлекаются шея и область подбородка.
И наоборот, орало-окулярная (рото-глазная) синкинезия проявляется, когда пациент улыбается, вытягивает губы трубочкой или надувает щеки, и при этом глаз непроизвольно закрывается, из-за чего глазная щель сужается.
Мышцы-«ведущие» и «ведомые» в синкинетическом движении
Поскольку сокращение одной мышцы вызывает соответствующее синкинетическое сокращение другой, мы назвали мышцу, инициирующую движение, «ведущей», а мышцу, которая следует за движением в синкинетическом взаимодействии, — «ведомой».
Норма: отсутствие синкинетических движений.
На Рисунке 3 слева, где вы видите отметку «NORM», показана запись со здоровой стороны, на которой отсутствует синкинезия. Два верхних графика представляют собой запись ритмичного моргания — это его электрическое отображение. Синий график показывает сигнал, зарегистрированный с круговой мышцы глаза. Когда здоровый человек или пациент здоровой стороной лица совершает моргание, мы видим, что для этого требуется совсем небольшое усилие. Амплитуда графиков невелика, так как интенсивность мышечных сокращений низкая. В данном случае во время моргания мышцы вокруг рта (зеленый график) вообще не задействуются, и сигнал остается неизменным.
Два нижних графика показывают измерения во время ритмичной улыбки. Мы можем наблюдать ту же картину, когда здоровый испытуемый или пациент с невритом лицевого нерва на здоровой стороной лица совершает ритмичную легкую улыбку. Как мы видим, для формирования улыбки (четвертая линия) требуются совсем небольшие усилия, поскольку отсутствует сопротивление со стороны мышц-антагонистов. Кроме того, область глаза (третья линия) во время такой ритмичной легкой улыбки остается полностью расслабленной и не вовлекается в движение.
Синкинезия: пациент после длительного неврита лицевого нерва.
Когда мы смотрим на синкинетический паттерн (правая часть Рисунка 3), перед нами предстает совершенно иная картина. Во-первых, когда человек моргает (первая, темно-синяя верхняя линия), мы видим, что это требует огромных усилий со стороны круговой мышцы глаза. Разумеется, эти усилия «перекидываются» на другие мышцы — в данном случае на те, что расположены вокруг рта (вторая, ярко-синяя линия). Таким образом, мы можем наблюдать синкинетическое движение, требующее значительных усилий. Это усилие проявляется как в мышцах «ведущих», так и в мышцах «ведомых».
Существует феномен, который называется взаимным (реципрокным) торможением. Это означает, что когда мышца-агонист сокращается, мышца-антагонист в норме расслабляется. Это происходит автоматически. Как мы видим, на здоровой стороне для совершения мимического движения требуется совсем небольшое физическое усилие. Однако на стороне с синкинезией мы наблюдаем вовлечение огромных усилий. Если судить по записям здорового испытуемого, подобные усилия в норме вообще не должны требоваться для обычного моргания или улыбки.
Почему синкинетические движения требуют таких больших усилий?
Так почему же для совершения движения требуется столько усилий, как это видно на Рисунке 3 (справа)? Ответ предельно прост: потому что что-то оказывает этому движению сопротивление. В случае с морганием это «что-то» — мышца, поднимающая верхнее веко (m. Levator Palpebrae Superioris). Самая коварная особенность этой мышцы заключается в том, что она не относится к системе лицевого нерва. Она управляется другим нервом — глазнодвигательным (Nervus Oculomotorius), который отвечает за движение глазных яблок. Вот почему при неврите лицевого нерва открыть глаз очень легко, а закрыть его практически невозможно.
Моторная гиперэкстензия
Когда мышца остается сокращенной (в нашем случае это мышца, открывающая веко) в течение длительного времени без расслабления или растяжения, она становится зажатой. Мозг привыкает держать эту мышцу в напряжении и не «отпускает» ее, когда приходит время закрыть глаз или моргнуть — даже после того, как связь между круговой мышцей глаза и мозгом уже восстановилась. То же самое произошло бы, если бы вы три дня ходили с поднятой рукой: вам было бы очень трудно опустить ее, потому что мозг настолько привык бы сокращать дельтовидную мышцу, что не смог бы так просто ее расслабить. Именно поэтому мышце, закрывающей веко (части круговой мышцы глаза), приходится прилагать значительные усилия для преодоления сопротивления. Уверен, что те из вас, кто сталкивался с синкинезией, особенно с глазо-ротовой синкинезией, знают это чувство. Когда вы чувствуете, что вам приходится прилагать дополнительные усилия, чтобы закрыть глаз, и если вы это делаете, уголок рта непроизвольно выпячивается наружу . Это называется моторной гиперэкстензией.
Пример анализа синкинетической корреляции
Здоровая сторона
На Рисунках 4 и 5 показан пример анализа синкинетической корреляции одного из наших пациентов. Вы можете очень четко видеть, что здоровая сторона выдает те же сигналы, что мы наблюдали на предыдущем рисунке (Рисунок 3). Совершенно никаких лишних усилий: нейтральное выражение лица, глаза закрыты, ритмичное моргание, легкая улыбка и широкая улыбка — ничего необычного, область глаз остается незадействованной.
Пораженная сторона
На пораженной стороне у того же человека мы видим совершенно другую картину. Как мы видим, человек прилагает усилия, чтобы воспроизвести определённое выражение лица. Дело не в слабости мышц, а наоборот. Мышцы прилагают слишком много усилий, гораздо больше, чем необходимо для сокращения.
Именно поэтому возбуждение в двигательной коре головного мозга (где генерируются эти сигналы) распространяется на соседние области и задействует другие мышцы. В случае с морганием оно распространяется на мышцы вокруг рта. Вы можете очень четко видеть, что паттерн сокращений мышц вокруг рта на пораженной стороне при зажмуривании глаз совершенно отличается от паттерна на здоровой стороне.
То же самое вы можете наблюдать, когда человек улыбается, — здесь видна точно такая же взаимосвязь. Именно поэтому данный метод и называется анализом синкинетической корреляции (Synkinetic Correlation). Существует определенная корреляция между «ведущей» и «ведомой» мышцами. Из-за моторного перенапряжения возбуждение распространяется и вовлекает те мышцы, которые в норме не задействуются в обычном мимическом паттерне.
Здоровая сторона и пораженная сторона демонстрируют совершенно разные проявления.
На изображении 6 представлены оригинальные фотографии человека с двумя выражениями лица: закрытым глазом и улыбкой. На изображении 7 показаны эти выражения лица на пораженной стороне, зеркально отраженные. На изображении 8 показаны выражения лица на здоровой стороне, зеркально отраженные.
Мы можем очень четко видеть выражения лиц каждой стороны. Выражение лица здоровой стороны (изображение 8) — это именно то выражение, которое должно быть. Это нормальное выражение лица, которое было бы, если бы обе стороны были здоровыми.
Когда мы зеркально отображаем пораженную сторону (Рисунок 7), мы видим совершенно другое выражение лица, и заметно, что это движение дается с огромным трудом. Можно разглядеть, как все мышцы-антагонисты работают друг против друга. Человек пытается зажмурить глаз, но лобная мышца (m. Frontalis) и мышца, сморщивающая бровь (m. Corrugator Supercilii), находятся в сокращенном состоянии и тянут область глаза вверх. Они не дают брови опуститься.
Кроме того, когда мышцы хотят сдвинуть уголки рта в том же направлении, что и на здоровой стороне, антагонисты оказывают мощнейшее сопротивление. Именно поэтому мы видим это весьма характерное, чрезмерно перенапряженное выражение лица. Как можно заметить, когда пациент пытается улыбнуться, на пораженной стороне прикладывается масса лишних усилий — особенно в зоне ниже уголка рта, которая фактически сопротивляется запланированному действию улыбки.
Почему длительность периода восстановления влияет на усилия, прилагаемые при мимике
В течение длительного периода восстановления, особенно после того, как начался процесс реиннервации (восстановления нервных связей), мы сталкиваемся с моторными сокращениями. Таким образом, на протяжении многих месяцев — а для некоторых из вас и лет — этот мимический паттерн, требующий приложения чрезмерных усилий, превращается в привычку. Это становится привычкой для мозга, и благодаря положительной обратной связи от сокращающихся мышц, это превращается в условный рефлекс.
Именно поэтому, в нашей клинике, мы убеждены, что синкинезия не является результатом патологической (ошибочной) регенерации нерва. Если вы хотите узнать больше о синкинезии и причинах ее возникновения согласно нашим исследованиям, пожалуйста, ознакомьтесь с нашей научной работой.
